Đối với vấn đề đầu tiên mà bác sĩ Tạ nêu ra, tất cả các bác sĩ đều gật đầu nghĩ, Đúng vậy.
Từ định nghĩa về bệnh đã xem ở trên, có thể biết điểm mấu chốt để giải quyết căn bệnh này nằm ở việc làm thế nào để đóng đường thông bất thường.
Cách hiểu đơn giản nhất về việc đóng một đường thông bất thường chẳng phải là bịt kín đường thông đó sao?
Chỉ cần biết hình dạng của đường thông này, tìm một “nút” có hình dạng tương tự để bịt kín là xong.
“Nút” bịt kín đường thông này trong y học chính là dụng cụ bít mà bác sĩ Tạ đã đề cập.
Nếu hình dạng của dụng cụ bít được xác định dựa trên đường thông bất thường, thì trước tiên cần phải nhìn rõ hình dạng của đường thông bất thường trước khi phẫu thuật.
Thông thường, hình dạng của đường thông bất thường thường là hình bầu dục hoặc hình bán nguyệt. Các dụng cụ bít được cung cấp trên thị trường về cơ bản cũng được sản xuất và phân loại dựa trên những dữ liệu lâm sàng này. Đối với những đường thông bất thường đặc biệt cũng sẽ cung cấp vật liệu đặc biệt để bác sĩ giải quyết.
Do đó, theo quy tắc thông thường, trước khi phẫu thuật, bác sĩ cần làm rõ các chỉ số này để lên kế hoạch trước kích thước của dụng cụ y tế sẽ sử dụng trong quá trình phẫu thuật.
Bác sĩ Cừu lấy hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ra và tự mình xem xét dữ liệu.
Dữ liệu của bệnh nhân này được đo bằng siêu âm tim qua thực quản. Nếu có điều kiện có thể kết hợp thêm chụp CT mạch máu để chính xác hơn.
Kiểm tra hồ sơ bệnh án cho thấy giá trị nghĩ, Rò van hai lá lớn 8.1.
Đối với loại rò van hai lá diện rộng này có thể sử dụng dụng cụ bít vách liên nhĩ.
Trái tim là một cơ quan 3D, hình dạng bên trong tim phức tạp, muốn dựa vào hình ảnh can thiệp 2D để đưa “nút” đến lỗ rò nhỏ bên trong tim bằng ống thông và điều chỉnh hình dạng sao cho vừa khít để bịt kín là vô cùng khó khăn.
Chỉ cần vị trí hơi phức tạp một chút, e rằng chỉ dùng hình ảnh can thiệp 2D cũng khó xác định được vị trí của lỗ rò đó.
Bác sĩ Tạ Uyển Oánh trả lời bác sĩ Cừu: “Thông thường, ống thông đưa vào tim để đưa dụng cụ bít phải vòng qua vòng lại hai vòng.”
Bác sĩ Cừu vừa nghe thấy câu này, hai mắt sáng lên nghĩ, Cô ấy thực sự hiểu quy trình phẫu thuật can thiệp và những điểm quan trọng.
Ống thông vòng nhiều vòng sẽ xoay tròn bên trong tim gây ra những sự cố ngoài ý muốn như lạc đường, dẫn đến tỷ lệ thất bại phẫu thuật quá cao.
Vì vậy, đường can thiệp thông thường của ca phẫu thuật này là nghĩ, Chọc động mạch cảnh, trên đường cần đi qua van động mạch chủ đến tâm thất trái, sau đó đến tâm nhĩ trái, giống như đi một vòng lớn quanh trái đất, thuộc loại đi đường vòng ngược chiều.
Nếu không muốn đi đường vòng ngược chiều thì chỉ có thể dùng phương pháp chọc.
Có hai loại phương pháp chọc, một loại là chọc tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch cảnh, sau đó chọc vách liên nhĩ, đưa ống thông qua vỏ chọc vách liên nhĩ vào tâm nhĩ trái. Lúc này, khi ống thông đi qua chỗ rò van hai lá là từ tâm nhĩ trái đến tâm thất trái, theo chiều ngược lại của dòng máu, xét đến đặc điểm ống thông nhẹ dễ trôi nổi, việc đưa ống thông trong đoạn này trở nên khó khăn, không dễ thành công.
Phương pháp thứ ba, bác sĩ Tạ Uyển Oánh nói: “Phương pháp chọc mỏm tim, có thể sử dụng kỹ thuật nội soi l*иg ngực để hỗ trợ.”
Trước đây, phương pháp chọc mỏm tim là phẫu thuật mở l*иg ngực nhỏ, bây giờ sử dụng nội soi l*иg ngực sẽ ít xâm lấn hơn, không cần phải làm tuần hoàn ngoài, trực tiếp nội soi l*иg ngực hỗ trợ định vị chọc kim vào màng ngoài tim đến mỏm tim, tức là tâm thất trái để đưa ống thông vào.
Cả ba phương pháp trên đều có ưu nhược điểm riêng, việc lựa chọn phương pháp nào cần phải có cơ sở khoa học y tế.
Bác sĩ Tạ Uyển Oánh bổ sung: “Tôi đề nghị bệnh nhân lựa chọn phương án phẫu thuật thứ ba vì vị trí rò van hai lá của bệnh nhân nằm ở vị trí 10 giờ đến 6 giờ.”
Việc sử dụng mặt đồng hồ để xác định vị trí ổ bệnh rất phổ biến trong lâm sàng, đã được giới thiệu trước đó.
Bác sĩ Cừu lúc này hoàn toàn tâm phục khẩu phục. Cô ấy thực sự là một chuyên gia đầu ngành, không hề có chút kiêu ngạo nào, dẫn dắt tư duy của anh, bám sát suy nghĩ của anh để đề xuất lộ trình hợp tác.
Phương án này đã nhận được sự đồng thuận của tất cả các bác sĩ có mặt.
Nội soi l*иg ngực hỗ trợ thì ai sẽ thực hiện?
Bác sĩ Cừu và giáo sư Phương đề xuất: “Mời bác sĩ Tạ thực hiện sẽ nhanh hơn.”
Bác sĩ Tạ Uyển Oánh hiểu rõ đường đi phẫu thuật, hơn bất kỳ bác sĩ nào có mặt tại hiện trường.
Một trong những điểm mấu chốt nhất trong phẫu thuật chính là đường đi phẫu thuật, đi đúng đường sẽ đạt được hiệu quả cao, đi sai đường thì không làm được gì cả.
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
